团体心理治疗概说

台中仁爱之家附设静和医院

陈登义　医师

86年11月28日

0. 前言

   　　人类的生活、工作与娱乐都在各种不同的社会团体中产生，因此许多情绪上的问题都是从这些团体中不良人-我关系所带来的经验。在精神医学理论与实务中愈来愈重视人-我关系的重要性，也因此在心理治疗的发展上，人与人间的问题比人内在的问题更形重要。诸如家庭、婚姻、性治疗等均反应出此一重要性，此外还有医院中的病房、治疗性小区、人类潜能运动、门诊、私人诊所等各种不同设施也大量使用此一治疗形式，此点使得今日各种形式的团体心理治疗成了最常用的心理治疗形式。

   本节所讨论的长期团体心理治疗其治疗其治疗目标是放在病人的症状解除及人格改变上，所采用的模式是根据Harry Stack Sullivan(1953)所讲的「精神医学的人我理论」。在雅乐姆(Yalom,1975)的著作中可找到有关此一互动模式的详尽解说。对新手而言，长期团体是提供最佳学习的训练场所，在那儿所学到的许多经验可应用到许多其它团体治疗形式中。

1. 历史背景：

(二)Lazell及Marsh等精神科医师在多年后运用Pratt的想法来治疗类似疾病性质的精神病人，但此类以教育为主的取经方式很快式微，而由精神分析师予以取代。

(四)Trigant Burrow(1875-950)是美国精神分析学会的创始人之一，他把精神分析理论运用到团体形式的治疗中，称为「团体分析」(group analysis)。诸如「抗拒」、「转移」等现象均可在团体中呈现。另一位三十年代具有类似影响力的人则是Paul Schilder(1886-1940)。

(五)第二次世界大战对团体治疗的兴起与成长是一大动力，因为对军中大量病人的照顾，这是一具有经济效益的方式。「北场军医院」(Northfield Military Hospital)即是其中最主要的有关团体心理治疗发源地，Wilfred Bion(1897-1979)以及S．H．Foulkes(1898-1976)即各自发展出影响深远的团体治疗新取经，前者影响了Tavistock Clinic而后者则在伦敦创立了Institute of Group Analysis，两者都是当前欧陆极为重要的训练中心。

(七)大约六十年代，美国西海岸有了重大改变，从团体动力到个人动力，再加上对人本(humanistic)心理学以及人类潜能运动有了相对的兴趣后，T-团体的目标改为对个人的更大自我察觉以及各人成长。不久，会心(encounter)团体运动如雨后春笋般发展，进而导致「成长中心」(growth center)的各处林立。第一个且最著名的是位在北加州的依撒冷(Esalen)中心，成立于1962，随即成为全美据估计至少一百家中心的原始样板(prototype)。近年来虽以逐渐式微，但其影响力仍不可忽视。

参加团体心理治疗「病人的选择」﹕

1. 适用症与禁忌﹕

至目前为止仍只有极有限研究证据显示可协助有关病人选择的准则，但团体成功与否却相当程度靠所选择病人的性质、情况而定 下面几点或许可供参考：第一，某一定范围内的问题才可藉团体加以有效处置；第二，成员必须符合某些人格特质；第三，那些病人可能无效应有一定程度把握。

通常可藉团体有效协助的问题范围包括下列：

(上)自我概念一一缺乏清楚的自我认同、低自我价值感、缺乏生活目标与方向者。僵硬)。

(4)人际功能一一无法达到亲密关系、团体中感到不舒服、适应不良的人际型态(如缺乏信任感、过度依赖、过度肯定及戏剧性)、无法维系异性关系等。

必须符合的人格特质包括下列：

(1)有动机的、想改变、准备好要做、完全是自愿参加不受任何其它压力的。在选择过程中，可设定一系列问题来测试其动机意愿的程度。

(2)具有一些特定期望的人、对团体有高评价不视其为第二级或次级治疗者、相信团体将切合其需要且必然有效。

(3)有足够的心理成熟度(psychological sophistication)：虽然有时难以正确评估，小二治疗师一般均能鉴别出具有这些特质的人。

另外，病人在某种程度上要有使用语言或了解某些概念技巧的能力、或做自我探索的能力。临床经验显示某类病人是不适合从此一互动型式的团体治疗中获益，也许他们适合于其它团体取经方式(如戒酒匿名团体中的酒瘾患者)，下列为不适合者：

(1)严重忧郁症者(2)急性精神分裂症者(3)偏执型人格者(4)极度类分裂型人格者

(5)药瘾或酒瘾患者(6)反社会人格者(7)虑病型精神官能症者(8)自恋型人格者等。

(二)选择的步骤过程:

应至少有两次的深入会谈。第一次收集资料、形成初步临床印象。告知团体的目标与过程、指定家庭作业（包括列出病人想在团体中处理的问题清单、想达到的相关目标以及一份简单自传）上述目标在评估其治疗动机。第二次会谈则是就其提供资料予分析讨论以决定其是否参加。

　接受病人入团体后,治疗师应资自己准备一份治疗问题的目标清单（包括病人的问题清单、及一份参考用的有关其人格动力学上的特征以显示其人际型态）;另外﹐对每一位入选病人自问一个问题常常是很有用的﹐即：这位病人进入团体会有什么危险呢？他会独占垄断、沉默不语、四处挑拨或过于正直卫道？这些危险可以改变或予以处理？

（三）团体组成：

　团体应特别考虑使其组平均（平衡）或只要认为治疗对他有效就让他进来？以下是一般性原则或可有助于形成一特定团体。

（１）同构型团体VS异质性团体：后者是长期治疗团体的典型﹐对组成应更深思熟虑。病人问题多样﹐需要一迥异的

「社会世界」供其学习有关自身、他人以及试验新的行为型式。团体组成应考虑其能否适度提供学习的机会。

（２）一典型团体包括7-8位成员（最少5位﹐不超过8位）、男女数平均、年龄20-50之间、社进经与职业背景不同、含各种类的临床问题与人格型态。注意不要把明显与其它所有人都不同的成员加起来（如只有一位女性）。

（３）开放性团体VS封闭性团体:各有利弊。

(四)团体前的准备:

成员会有下列来源所导致的预期性焦虑﹐如:是否团体治疗不个别治疗差？我会被迫做些自我告白？我如何确定团体中所发生的事件会保秘？会不会受其它成员不好的影响？通常开始的经验会让人迷惑、动摇﹐确实成员的退出大多发生在三个月内。透过准备工作可大幅减轻成员的焦虑与困惑。做法如下：

　探讨成员对团体所在意的及抱持的幻想为何、给予一份书面数据详细说明团体进行方式、团体目标以及被期待的是作做些什么。在第二次会谈中﹐可澈底讨论书面数据中的要点和任何提到的错误概念﹐应反复加以说明以减轻成员的焦虑。

３、团体治疗的疗效因子

(一)团治疗的历史虽然不长﹐却发展出许多常常彼此茅盾、甚至相互冲突的理论学派﹐他们都宣称本门学派有其见解及高超疗效。初学者往往因其范围之广而无所适从。还好有一个解决问题的办法﹐就是对疗效因子进行方法学上的探讨。依目前的了解﹐我们应可归纳出团体治疗中一些有价值的治疗要素（即疗效因子）。然而﹐此一领域还有待更多、更深的研究﹐目前有最多阐述的作者是Ｓideny Ｂloch。有一点值得注意的是：疗效因子取决于团体治疗的「目标」，而不同的疗效因子在团体进行的特定阶段中也会有所不同。

　治疗团体的各发展阶段：团体初期最主要的目标是建立团体凝聚力及订定团体公约规，以便团体从担心顾虑迈向团结、信任并充满自信。下列是Ｗilliam Schutz(1958)所提出的团体三大基本阶段：

(1)内-外阶段：　

此为依赖债(治疗师)期。在团体内或在团体外，犹豫不决，看看治疗师会怎样，由于整个团体处于不确定状态，即缺乏结构、没有议题、只有个人目标而无团体目标，但又因为想留在团体内，因而表现出最佳行为，其参与是表面性的，表面上试着给建议协助别人，而自己则小心翼翼、不愿冒任何险。

(2)上一下阶段：

此为冲突期。不愿依赖取代原先的依赖。对治疗师失望且表现出与成员问的冲突与竞争性，会有挫败感与愤怒涛(以不准时及缺席反应之)，成员间会出现粗话、攻击、嫁祸及不耐等。Carl Rogers(1973).提到病人会表露负面情绪正是试探团体是否值得信任的最佳方式。George Bach(1954)提到，「团体早期的士气低落及失望是其所该付的代价、定必得通过的一道门，以便能好好把治疗师真当作专家而不是一位幻想中的人物或转移客体来对待．．这是迈向成熟健全的团体治疗的一康庄大道」。

(3)远-近阶段

此为亲密期。因为对治疗师有了更符合现实的看法，不认为牠是万能而失望，成员问的冲突也消失了。因为成功渡过上-下阶段所带来的紧张不安而有了极大的解放、宽慰。「相互靠拢」取代「相互排斥」，我能否跟其它人更亲密靠近？为了达到些一目标，团体表现出更大的信任、分享(分担)以及自我揭露(self-disclosure)。此时所表达出来的负面情绪是在互相了解的基础上以及在充满支持力量架构的脉络中所产生。

　团体在发展过程中所呈现的问题：

(1)最常见也可能是最严重的问题是成员的退出(drop out)。少数的退出是在所难免的，但如果是同时大量退出就会威胁到团体的生存。

(2)新成员的进入最好是不要在团体陷入危机状态时，因为容易成为代罪羔羊。同时进两位新成员可以减少新成员的焦虑。新成员同样需要先前的准备工作，甚至更需要帮助他们如何进入一个业已形成的团体中。

(3)缺席与迟到会妨碍团体的顺利进行，它常代表着重要的沟通讯息，如表达抗拒、愤怒、反抗和考验团体是否关心他等，因此治疗师要不断地强调规则来和准时来的重要性。

　上述几点一旦发生，应适时提出讨论。

5、一个成熟且能发挥功能的治疗团体

(1)团体凝聚力-->其它各疗效因子的发挥，如自我了解、人际学习等。

(2)着眼于「此时此地」而避免「彼时彼地」：例如团体外的-->团体内的、抽象的-->具体的、非人的-->层人的。

(3)着眼于未来：未来是此时的延伸。我有那些可以选择？我如何做抉择？我怎样才能把自己的选择化为行动？我要不要「改变」？

(二)历史发展：1955年，Corsini & Rosenberg 回顾了所有团体心理治疗的文献，把所发现的300多条「陈述」(statement)归纳为九类，其后的学者则对这些类别重新下了定义。以下即有关的疗效因子之描述，记注：某种程度上，这些描述都不免失之武断，而且各因子间不能截然划分。

(三)定义与分类：

(1)利他思想(Altruism)：透过其对团体成员的协助而感受到自己蛮好的地方或学习到

自己的某些正向优点。

(2)团体凝聚力(Group Cohesiveness)：团体成员经验到的一种「大家在一起」的感觉，即团队(团结)精神(esprite de corps)。成员有被接纳及不再和旁人隔离开来的感觉。

(3)普同性(Universality)：成员接收到其它成员也有类似问题及感受，因而降低了那种特异且独一无二性(uniqueness)的感觉。

(4)人际学习(吸收进来的部分)(Interpersonal Learning-Input)：成员透过他人分享对牠的观感看法而使他更清楚了解自己问题的本(性)质。

(5)人际学习(表现出丢的部分)(Interpersonal Learning-Output)：团体提供成员有机会以一种更能适应的方式和他人关联交往。这是一种「人际实验」形式。

(6)引导指示(Guidance)：指透过治疗师或其它成员传递分享信息及给予建议。

(7)情绪倾泄(Catharsis)：指成员对过去或此时此地所发生的状况透过情绪的释放而达到缓解。这些情绪包括：愤怒、情感、悲伤以及哀，而在过去这些是很难或不可能让它释放出来的。

(8)认同模傲(Identification)：指的是成员认为他就像团体中另一位成员或治疗师，因而在行为上傲效他。

(9)家庭重现(Family Re-enactment)：指在团体中重现某些原初家庭(不良)经验而给予矫正重整的机会。

(10)自我了解(Self-Understanding)：成员尽可能了解到其行为的某些机制及其起源，因而可称为「具心理上的病识感」。

(11)希望灌注(Instillation of Hope)：成员看到其它人进步了或正进步中而觉得团体是有帮助的；因而对团体能帮助他产生乐观的希望。

(12)存在因素(Existential Factors)：指成员终究要接受他必得为自己的生命负责之事实。

4、一个典型治疗团体的开始：