心身症

头份为恭医院精神科 吴四维 医师

    近几个世纪以来，由笛卡儿所主导的二元论却一直引导着当代的想法，即身体与心理是完全的分开，但早在公元前四世纪以前柏拉图就已经认为将心灵与身体分开是错误的。近代在全人照料的前提下，特别对小儿科或儿童精神科的病患，不论心理与身体双方均需兼顾。在区分何者为身体引起心理疾患或者因为心理疾患造成身体症状，常是人为的分类，也因此常造成诊断的混淆，如气喘，目前已经很清楚，心理的压力会引发或加重某些身体敏感度高的病人的气喘发作，但大多数的人并不认为气喘是一种身心症，因为压力只是众多引发气喘发作的因子之一；虽然我们多数人还是认为头痛与胃痛是一种心身症，但实际上是我们忽略掉许多前置与促发的身体因子。所以有人建议将心身症改成心身症候群。

    目前讨论三种常见的心身症候群，如反复的腹痛，慢性疲劳症，以及转化症。身心症则是神经疾患如脑瘤，或一些非神经疾患与残障所引发的心理问题，而身体疾病的心理层面影响常看这疾病本身是否会威胁到生命或者疾病的病程，是否稳定、反复发作、无法预测、或甚至恶化。

一般的原则

压力与焦虑会引发并加强身体症状：

    大部份的人或多或少都知道，压力会引发头痛、恶心、腹痛、腹泻以及频尿；而焦虑会让身体的症状更严重，因此又会让焦虑更加重，甚至对症状固执化，也是一般人都知道的常识；儿童的焦虑与沮丧常会让父母感到无助与挫折，但若父母未能有效的处理自己的情绪，反而又会加重小孩的焦虑。家庭本身对于疾病的观念，也扮演一项重要的角色，每个人在分辨造成身体症状的正常反应与病态性反应的程度都不相同；正常的反应常是由于环境与心理的因素（如我头痛的原因是因为我压力太大且昨晚太晚睡），但病态性的反应则比较重视器质性或病理性的原因（如上述的问题可能是因为脑部长肿瘤）；正常的反应可以避免焦虑引起的恶性循环。在任何一个家庭中，正常与病态性的反应之间的平衡会随着时间以及症状的本质而改变；比如若有亲戚或朋友死于脑瘤，可能会让小孩以及父母亲，将原本是正常反应的头痛，想成其它器质性的问题如脑瘤。而在这种焦虑型态的循环常可以被他所信任的医师经过适当处置所中断。

身体的症状通常只是一种假象：

    因为心理或社会的挫折所引发的沮丧通常会以身体症状来表现，而这种现象在小孩子很明显；所以一个小孩可能在与朋友吵架后坚持不哭，但之后却可能因为轻微跌倒就哭的特别伤心，因为小孩子可经由这种比较能接受的身体症状（如疼痛）的方式，来得到休息或同情，但长期的结果可能将小孩训练成以身体表现来代表心理压力；敏感的父母亲可以教导小孩学习如何解开心理的沮丧，而不要用身体症状来掩饰。

    大部份生病的儿童都希望能赶快好，以便能回到同学身边，并回复正常生活。生病本身仍有其吸引性，如可以得到额外的父母关心、同情、礼物、或者减轻原来的要求。虽然健康比生病更好，之间的平衡可能会因为小孩暴露于急性或慢性的压力而改变，特别是当小孩没有逃避，但却演变成生病的情形。这种无法接受，但又不可避免情况，可能从没被发现的性侵犯，到无法维持好成就，或者被其它人超越过去都有可能。一旦生病一段期间后，常会没有改善的理由，如先前的朋友已经有另外的朋友玩，学校课业的落后，学童丧失兴趣或者失去竞争的能力。长期的疾病常会让这些病童对外界社会的向往，但若一旦疾病对儿童的吸引力多于健康时，任何要协助小孩回到社会的努力，会让小孩的症状更严重。

    当小孩第一次表示他的不舒服时，他们的父母亲通常能成功的克服小孩的抗拒。但一旦被带去找医师时，若小孩被说是自己装出来的后，症状若改善，则小孩常会因此感到丢脸，而父母亲也会因此认为被小孩子耍了，而感到生气。因为可以预测的是，若暗示小孩目前没有问题，不需要再花时间，反而会使小孩子的症状持续或者加重。小孩与父母通常对专家的轻视与批评的暗示都相当敏感。

    有心身症的小孩，常被描述为过度善良、强迫性、敏感、缺乏安全感或者容易焦虑，以上这些应是常见的人格特质而非疾病。有这些问题的小孩，比较容易自新的环境中退缩，通常与朋友的关系也不佳。通常只有很少部份的儿童会合并精神病，也不容易区分此为结果或者是造成小孩心身症的原因。

    家庭的成员若有身体症状也会成为小孩一个模仿的对象，不论是症状或是应对方式。如果亲属中有人有胃痛、头痛或是癫痫，有意识或无意识间可能会成为小孩模仿的对象；如果成人对他们的身体症状过度担忧，暗示着目前发生的事严重到他们无法控制，也因此会养成小孩的焦虑、病态性的反应及学会以外在的事件达到控制的目的。虽然家庭的压力会促发或加重身体疾病，但并没有说哪一类的家庭压力与何种身体疾病有关。而这种心身倾向的家庭常有封闭式的家庭的特质，不容易直接表达心理的担心，常会以身体症状来寻求或提供关心或安慰。另外的一些特质有：父母亲中有一个过度涉入，但另一个却过度疏远；父母不和；过度保护等；一个固执或者混乱的家庭规则，而非一种稳定且有弹性的形式；没有用处的沟通模式，以致冲突不能解决。当然也有好的特质，如温暖、亲密及对家庭现状的满足等。

    不论是长久的逆境困难或是紧急的家庭逆境都可能是重大压力。学校课业的压力或被人欺负发生的机会大，但虐待的情形则比较少。

如何评估治疗：

    若小孩有身体症状通常会先送去给小儿科医师看，若是家庭或小儿科医师能够以一个整体的心态来看一个小孩，并且分析问题的来源是生物与心理因素的互相影响的结果，如此家属可能比较能接受心身方式的评估与治疗。家属常想要了解是否有他们担心的器质性疾病，如肿瘤或溃疡等问题，但这并不代表儿童的症状不重要，这表示找出有效的症状治疗方式，不用再去担心有其它潜在的问题，也让家属不会再过度担心这些症状。一般来说要让家属倾向以心理方向来治疗，失败的机会相当高，若是家属一直担心身体的问题，他们可能是对的，因为目前的医学与未来比较的确落后。但是心理与行为的治疗，即使是因为生理的原因，仍然会有效。如教导儿童及家属一些技巧自我催眠或放松治疗，因为这样会让他们感觉更能有效控制症状。而这种治疗方式不论目前的治疗或预防均有效果。若小孩合并其它精神疾病如忧郁症则除了他们的身体症状外，也需要治疗精神问题。

反复的腹痛（RAP）

    大约有10-25%的学童有此问题，特别是在三到九岁间。大部份父母亲可能同意腹痛与心理压力之间的关系，也认为并不需要内科的治疗；实际上，也只有小部份的个案，会被送到小儿科求诊，这些大约占了所有小儿科门诊新病人中的百分之十，大约也只有百分之十以下RAP的确合并严重的器质性疾患。所以一般认为这些小孩在先天体质上，比较容易有RAP，而心理上的压力则是加重或促发的因子。

    大部分有RAP的小孩，精神上都正常；这些小孩常被认为胆小、紧张过度、过度诚实，常需要成人的肯定，当他们面对压力时，就会变的胆小易怒。

    这样的家庭比较封闭，对他们的小孩期待很高，家庭的成员有比较高的情绪症状及身体症状，特别是肠胃方面的问题；目前还尚未得知，这种家庭倾向是学习的，基因的传递，或者是对不良的环境的共同表现。

    通常会合并生活事件，如换学校或者要考试。但是对被性侵犯的儿童而言，他们很少只表现出RAP，而没有其它症状。

    大部份的学童，会从RAP中成长过来，只有很少部份会有失误的内科问题。但在某些情形下，它是成人irritable bowel syndrome的前驱症状。

    家庭需要适当的内科协助，另外需要儿童及家庭有系统的记录症状、前驱症状及结果，将症状与心理压力之间的关系澄清；可教导儿童控制症状的技巧，如想象、自我催眠或放松技巧。尽可能鼓励儿童回归正常活动，即使有任何残余疼痛症状，而父母亲则应经由鼓励与关心来加强，同时避免过度的关心，反而加重症状。

慢性疲劳症：（CFS）

    一般常见于成人，但在小孩也可能出现。通常定义为持续的失能性的身体疲倦长达六个月，而且无法以原发身体或精神原因来解释，常合并精神疲倦及其它无法以器质原因解释的身体症状。常见心情低落，常被认为是CFS的结果而非原因，这些情绪低落通常不会合并自责或无价值感，大约只有三分之一会有忧郁症。如同成人一般，儿童的CFS也常找不到器质性病因，但找不到并不代表没有。而这疾病也在医师与家属间争论多时，关于CFS到底是心理或身体因素占重要角色，目前只能说，在现有的证据下，仍然无法对病因或者治疗有一清楚了解。比较有用的方式是加强小孩与父母正向思考的能力，与逐步的复建训练。加强与父母的教育，可让小孩每天多一点时间训练，以逐步的回到正常的身体活动，休闲活动及学校生活。另外值的再提的事，认知行为治疗也有效果，但以此并不能证明CFS就完全是心理层面的疾病。

转化症

    转化症是指在自主运动或感觉神经功能上出现失能或者症状，这样的失能或症状，原本代表的是器质性的问题，但却找不到器质性的原因来解释，并且有明显的心理因素的影响。这些儿童常表现出奇怪的步态、肢体无力或瘫痪、甚至完全不能动。病人对疾病症状的观点与医师的看法有明显不同，也因此常被称为歇斯底里。诊断转化症并不容易，因为的确有一部份诊断为转化症的病人，后来转变成器质性疾病，因为有一些稀少疾病的怪异症状，诊断的医师不见得看过，而且即使是常见的诊断，但儿童也可能会有不寻常的表现，即使是心理因素造成的症状，器质性的因素也不能完全排除。一般相信儿童不会故意将症状加重，以博取关心，但是学童可能会模仿他们自己已经有疾病，所以即使学童有假性癫痫，也不能完全排除其癫痫的可能性。即使有许多的诊断的陷阱，大部份的医师仍然相信转化症的存在。一般相信它是对这种无法忍受的困境，所演变出的一种潜意识疾病。有些学童对压力的处理可能以固执、成长或悲惨的心态来面对，另外一些则可能以疾病来作表现。医师必需确认他施行的一连串检查或其提供的意见，不应让小孩的症状加重，也需要协助儿童发展更好的适应方式。在发展中的国家中，转化症发生机会高，但在像美国或欧洲发生的机会相对比较少，大约只有百分之一的精神科住院病人，诊断为转化症，而在门诊的病患比较多；一般很少发生在五岁以前，大部份在十岁以后，青春期的女孩特别容易得病。

    病前的适应能力通常不错，只有部份是求完美或者过度拘谨的个性，非常少的部份有转化症以外的精神疾病。

    大部份的家庭都正常，只有约五分之一有不正常；他们常过度相信此疾病是因为器质性原因造成，要求更多的身体评估，而拒绝精神科的治疗；这样的家庭常有身体或精神科疾病的家族史。

    这些儿童常被无法忍受的逆境所挫败，可能是未被人知道的性侵犯或者是对自己过度的期待。这疾病常会因为生活事件或小的身体疾病所引发，虽然大部份都没有前驱事件，大约有百分之八十可以找到症状发生的模式，如家庭的疾病，或学童广大的社交圈，或小孩先前就已经有的疾病；大部分都可以完全复原，只有很小部份变成慢性化。